Klachten en meldingsformulier:

 

Cliëntenraad/ klacht en melding

Naam:

Kamer:

Datum:

Medicatie verstrekking:

Zorgbehoeften:

Woonomstandigheden en verzorging:


Externe hulporganisaties en of mantelzorger:

Ongeval of bijna ongeval:

 

Ingeleverd bij:

Acties direct door:

Acties besproken met cliënt op datum:  

Tijdsspan actie vermeld in dagen en of uren:

Melding gedaan bij meldpunt WMO:

Melding betrekking op ongeval huisarts ja datum:

Datum terugkoppelmoment:

Datum actieformulier:

Handtekening Client:


Handtekening Directie of Cliëntenraad:



© Copyright Woon-zorgcomplex Welgelegen  |  Ontwerp WebSpinner en ictíneo